循環型解体申込フォーム

循環型解体のお申込みはこちらからお願いいたします。
対象物件の情報を分かる範囲で入力ください。

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物件情報
建物の大きさ
解体予定
※期限ありの場合は下記に記入ください。
西暦  年  月  日頃まで
築年数  年
建物の種類
屋根
郵便番号 (郵便番号を入力すると市区町村まで表示されます)
都道府県
住所
物件の外観写真
依頼者情報
氏名
フリガナ
電話番号
メールアドレス
メールアドレス
(確認用)
住所
連絡可能時間帯
解体の理由
送信前確認 以上の内容で送信します。