循環型解体申込フォーム

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    物件情報
    建物の大きさ
    解体予定
    ※期限ありの場合は下記に記入ください。
    西暦　　年　　月　　日頃まで
    築年数 　年
    建物の種類
    屋根
    郵便番号 （郵便番号を入力すると市区町村まで表示されます）
    都道府県
    住所
    物件の外観写真
    依頼者情報
    ＊氏名
    ＊フリガナ
    ＊電話番号
    ＊メールアドレス
    ＊メールアドレス
    （確認用）
    ＊住所
    ＊連絡可能時間帯
    解体の理由
    送信前確認 以上の内容で送信します。